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咨詢熱線：各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局：
為了嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策規(guī)定，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金支付“防風(fēng)險(xiǎn)、反欺詐”監(jiān)管工作，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核管理，健全完善權(quán)力陽(yáng)光運(yùn)行機(jī)制，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》、《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定結(jié)合工作實(shí)際，制定本規(guī)程。
一、稽核對(duì)象
(一)外部稽核。一是參保單位及參保人員；二是簽訂了服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩定”機(jī)構(gòu)）。
(二)內(nèi)部稽核。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局監(jiān)督檢查部門分別對(duì)其系統(tǒng)內(nèi)部執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；市醫(yī)療保險(xiǎn)局對(duì)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。
二、稽核的范圍和內(nèi)容
社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核的范圍是全市各級(jí)各類“兩定”機(jī)構(gòu)發(fā)生的分別屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付且已結(jié)算的醫(yī)療等費(fèi)用；全市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生且已結(jié)算的生育工傷醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)等費(fèi)用，因生育、工傷而發(fā)生且已支付的生育津貼、工傷伙食補(bǔ)助等費(fèi)用。參保人員已享受的其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇?；说闹饕獌?nèi)容是：
(一)外部稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況；核查參保人員、“兩定”機(jī)構(gòu)是否存在欺詐、套取社會(huì)保險(xiǎn)基金等的行為。
(二)內(nèi)部稽核。核查醫(yī)療保險(xiǎn)局內(nèi)部對(duì)基金的支付環(huán)節(jié)是否符合國(guó)家、省、市相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，是否存在不規(guī)范操作，是否存在基金安全隱患等。
三、稽核人員的權(quán)利和義務(wù)
（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核人員開展稽核工作時(shí)，有權(quán)要求被稽核對(duì)象提供與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制與稽核相關(guān)的資料，對(duì)被稽核對(duì)象進(jìn)行實(shí)地調(diào)查、詢問(wèn)等。
（二）辦理稽核事務(wù)應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，客觀公正，不得利用工作之便謀取私利；保守被稽核單位的商業(yè)秘密以及個(gè)人隱私；為舉報(bào)人保密。
（三）被稽核對(duì)象對(duì)稽核調(diào)查結(jié)果持有異議，可以分別向市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局反饋或按照管理權(quán)限逐級(jí)向上級(jí)反映，申請(qǐng)復(fù)查。在接到稽核通知后15日內(nèi)未提出書面意見(jiàn)的，視同無(wú)異議。
（四）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局及其稽核人員在履行職責(zé)中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，由同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
四、稽核工作流程
(一) 疑點(diǎn)信息審核登記。社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核人員根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點(diǎn)信息和重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行綜合分析判斷，確認(rèn)或剔除疑點(diǎn)信息；受理舉報(bào)投訴、轉(zhuǎn)辦交辦等外部渠道獲取的疑點(diǎn)信息。均需填寫《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》（附件1）。市醫(yī)療保險(xiǎn)局受理但需要縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局核查的事項(xiàng)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局下達(dá)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付督辦事項(xiàng)通知書》（附件2）。
（二）提前通知。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)在稽核檢查前3日向被稽核對(duì)象發(fā)出《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》（附件3），然后進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核，特殊情況下的稽核也可以不事先通知。進(jìn)行實(shí)地稽核時(shí)，應(yīng)由兩名以上稽核人員到場(chǎng)，同時(shí)向被稽核對(duì)象出示公務(wù)證件和《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》。
(三)調(diào)查登記。社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核人員可通過(guò)約談、暗訪、走訪、審核病歷資料等方式進(jìn)行稽核，并根據(jù)稽核情況，填寫《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》（附件4）、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》（附件5）全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依法收集和保管證據(jù)材料（包括病歷、處方、發(fā)票、單據(jù)、賬簿、錄音、錄像、照片等）。
(四)告知結(jié)果。檢查完畢后，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)在一定時(shí)限內(nèi)向被稽核對(duì)象下達(dá)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》（附件6），聽(tīng)取被稽核調(diào)查對(duì)象的陳述或申辯事實(shí)和理由，事實(shí)不成立或稽核證據(jù)不足的，可撤銷案件或重新核查。
(五)結(jié)果處理?；苏{(diào)查結(jié)果事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿且經(jīng)反饋無(wú)異議后，市醫(yī)療保險(xiǎn)局要根據(jù)政策規(guī)定及《蘭州市城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《蘭州市城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》等規(guī)定形成處理意見(jiàn)，下達(dá)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查整改意見(jiàn)書》（附件7）、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核處理決定書》（附件8）；對(duì)違規(guī)情形特別嚴(yán)重的，填制《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付行政處罰建議書》（附件9），報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定進(jìn)行行政處罰；違法違規(guī)行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責(zé)任的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局向公安或檢察機(jī)關(guān)送交《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付涉嫌犯罪案件移送書》（附件10），由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。所有需送達(dá)的稽核檢查文書，參照民事訴訟法有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行，填寫《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核文書送達(dá)回執(zhí)》（附件11）
（六）整改驗(yàn)收。屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局稽核且需要整改的事項(xiàng)，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局按照整改要求，在整改期滿后10個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行整改驗(yàn)收，形成書面驗(yàn)收?qǐng)?bào)告上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局審定，市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)驗(yàn)收結(jié)果和縣（區(qū)）意見(jiàn)作出處理決定；屬市醫(yī)療保險(xiǎn)局稽核且需要整改的事項(xiàng)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局在整改期滿后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行整改驗(yàn)收，并視驗(yàn)收結(jié)果作出處理決定。
（七）檔案管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)局要建立社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核業(yè)務(wù)檔案管理制度，按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》（中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家檔案局第3號(hào)令）、《甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法》（甘人社通〔2010〕193號(hào)）的規(guī)定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、復(fù)制、移交、銷毀等工作。稽核辦案人員要根據(jù)“誰(shuí)經(jīng)辦、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和稽核監(jiān)管業(yè)務(wù)檔案一案一檔的原則，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)檔案的整理，定期歸檔。
舉報(bào)投訴類檔案。包括舉報(bào)投訴信件、其他單位（部門）移交轉(zhuǎn)辦材料、其他渠道獲取的反映違規(guī)行為的材料。
稽核調(diào)查類檔案。包括稽核疑點(diǎn)登記表、稽核調(diào)查通知書、約談筆錄、調(diào)查結(jié)果告知書、整改意見(jiàn)書、稽核處理決定書、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告及處理決定、送達(dá)回執(zhí)等格式文書，證據(jù)材料、相關(guān)機(jī)構(gòu)（部門）稽核結(jié)論執(zhí)行情況反饋等文書和材料。
其他檔案。指各類文件材料、聲像、電子檔案等。
五、職責(zé)分工
各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的日常檢查、稽核工作，配合市醫(yī)療保險(xiǎn)局做好日常檢查及專項(xiàng)稽核工作；承擔(dān)本局職責(zé)范圍內(nèi)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》的下達(dá)、特殊情況下的稽核任務(wù)、職責(zé)范圍內(nèi)的“兩定”機(jī)構(gòu)整改驗(yàn)收工作；準(zhǔn)確填寫《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》，認(rèn)真記錄稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，客觀、公正核實(shí)憑證等材料，依據(jù)政策規(guī)定提出處理意見(jiàn)；并將《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》等稽核調(diào)查憑證材料隨處理意見(jiàn)及時(shí)上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局審定。
市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)全市日常檢查及專項(xiàng)稽核工作，審核屬各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局稽核事項(xiàng)及相關(guān)格式文書，進(jìn)一步核實(shí)證據(jù)材料；承擔(dān)市級(jí)稽核事項(xiàng)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》的下達(dá)、特殊情況下的稽核任務(wù)、職責(zé)范圍內(nèi)的“兩定”機(jī)構(gòu)整改驗(yàn)收工作，準(zhǔn)確填寫《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》，認(rèn)真記錄稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，客觀、公正核實(shí)憑證等材料，依據(jù)政策規(guī)定提出處理意見(jiàn)，下達(dá)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查整改意見(jiàn)書》；承擔(dān)全市稽核事項(xiàng)《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付處理決定書》的下達(dá)，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局上報(bào)的整改驗(yàn)收?qǐng)?bào)告的審定，《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付行政處罰建議書》、《蘭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付涉嫌犯罪案件移送書》的報(bào)送，完成稽核文書檔案的歸檔。
六、回避原則
社會(huì)保險(xiǎn)基金支付稽核人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避：
(一)與被稽核單位負(fù)責(zé)人或者被稽核個(gè)人之間有親屬關(guān)系的；
(二)與被稽核單位或者稽核事項(xiàng)有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的；
(三)與被稽核單位或者稽核事項(xiàng)有其他利害關(guān)系，可能影響稽核公正實(shí)施的。
被稽核對(duì)象有權(quán)以口頭形式或者書面形式申請(qǐng)有前款規(guī)定情形之一的人員回避。稽核人員的回避，由其所在醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)人決定。對(duì)稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實(shí)施稽核。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
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